Reklama

Reklama

Raport Millera: Wiele czynników katastrofy smoleńskiej

Zejście poniżej minimalnej wysokości przy nadmiernej prędkości opadania i mgle uniemożliwiającej widok pasa oraz spóźnione odejście na drugi krąg - to według raportu komisji Jerzego Millera bezpośrednie przyczyny katastrofy Tu-154 w Smoleńsku.

Polska komisja wyjaśniająca przyczyny katastrofy została powołana 15 kwietnia 2010 r. przez MON. Badała okoliczności tragedii równolegle do rosyjskiego Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK). W jej skład wchodziło 34 ekspertów z różnych dziedzin, m.in. piloci cywilni i wojskowi, a także prawnicy specjalizujący się w prawie lotniczym i meteorolodzy.

Reklama

"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg" - głosi raport. "Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - stwierdza raport, który został ujawniony 29 lipca 2011 r.

Według raportu czynnikami mającymi wpływ na katastrofę były: niekorzystanie z wysokościomierza barometrycznego; brak reakcji załogi na sygnały "Pull up"; próba odejścia na drugi krąg w tzw. automacie; przekazywanie przez kontrolera z wieży w Smoleńsku informacji o prawidłowym położeniu samolotu na ścieżce schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń; niepoinformowanie załogi przez wieżę o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późna komenda: "Horyzont"; nieprawidłowe szkolenia lotnicze w 36. specjalnym pułku lotniczym.

Zdaniem raportu okolicznościami sprzyjającymi katastrofie były: niewłaściwa współpraca załogi i nadmierne obciążenie dowódcy; niedostateczne przygotowanie załogi; jej niedostateczna wiedza o funkcjonowaniu systemów samolotu oraz ich ograniczeń; niewłaściwe monitorowanie czynności członków załogi i brak reakcji na błędy; nieprawidłowy dobór załogi; nieskuteczny nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem w 36. pułku; nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działań załogi; sporadyczne zabezpieczanie lotów przez kontrolerów w ostatnim roku przy złej pogodzie i brak praktycznego przygotowania na wieży w Smoleńsku.

We wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego; niewielki pożar objął nieliczne elementy wraku i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu z ziemią - wynika z raportu. Hipotezę o dwóch wybuchach na pokładzie samolotu prezentuje parlamentarny zespół ds. katastrofy smoleńskiej, którego pracami kieruje poseł PiS Antoni Macierewicz. "Żadne czujniki nie zanotowały dwóch silnych wstrząsów" - podkreślał wielokrotnie szef komisji Jerzy Miller.

Raport Millera stwierdza, że dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik "w żaden bezpośredni sposób nie ingerował w proces pilotowania". "Można natomiast stwierdzić, że istniała presja, która oddziaływała na załogę w sposób pośredni, związana z rangą lotu, obecnością najważniejszych osób w państwie na pokładzie samolotu i wagą uroczystości w Lesie Katyńskim" - napisano.

Ponadto raport zawiera kilkadziesiąt zaleceń, które w następnych miesiącach zostały wdrożone: premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów lotów o statusie HEAD. Kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny opracować zasady współpracy w zakresie "zamawiania specjalnego transportu lotniczego". MSZ wraz z MON powinny ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, "nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska". Dowódca Sił Powietrznych powinien zaś sprawdzić prawidłowość nadawania uprawnień personelowi latającemu 36. pułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich.

Informacja o bardzo trudnych warunkach atmosferycznych w Smoleńsku, znacznie niższych od minimów załogi i lotniska, nie zmieniła decyzji załogi o wykonaniu podejścia. Może to "wskazywać, że piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie" - głosi raport.

Podczas lotu wpływ na załogę miały także: brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i zaskoczenie rzeczywistą pogodą; niewystarczająca współpraca. Według raportu dowódca Tu-154 miał "wysoki poziom inteligencji" i "dużą skłonność do improwizacji". "Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy" - stwierdza raport.

Raport ujawnia, że dochodziło do licznych naruszeń przez różne urzędy instrukcji MON co do organizacji lotów o statusie HEAD. Zarówno zapotrzebowania na lot 7 kwietnia 2010 r. premiera Tuska, jak i 10 kwietnia - prezydenta Kaczyńskiego nie spełniały wymogów instrukcji, bo nie zawierały informacji o planowanej liczbie pasażerów oraz o ładunkach. Z kolei zapotrzebowanie na 7 kwietnia złożono później niż przewidywała instrukcja - co było nagminne w przeszłości ze strony różnych instytucji.

Raport podkreśla, że na etapie planowania składu delegacji na lot 10 kwietnia "nie dokonano oceny ryzyka przelotu jednym samolotem dowódców rodzajów sił zbrojnych". Przypomniano, że po katastrofie CASY wprowadzono w 2008 r. konieczność akceptacji szefa Sztabu Generalnego WP składu pasażerów w przypadku obecności co najmniej dwóch dowódców rodzajów sił zbrojnych. Rozkaz nie obejmował sytuacji, gdy dysponentem lotu był podmiot spoza struktur Sił Zbrojnych RP, w tym Kancelaria Prezydenta RP. Po katastrofie CASY - zdaniem raportu - przelot jednym samolotem dowódców rodzajów sił zbrojnych powinien być poddany analizie przeprowadzonej przez Sztab Generalny lub MON.

Wiele miejsca raport poświęca właśnie nieprawidłowościom w 36. pułku, do którego należał tupolew wykonujący lot z 10 kwietnia. Wojskowa prokuratura w 2011 r. przedstawiła w sprawie zarzuty dwóm oficerom, którzy zajmowali dowódcze stanowiska w specpułku. W styczniu zeszłego roku 36. specjalny pułk lotnictwa transportowego został rozformowany.

Ujawniając liczne nieprawidłowości po stronie polskiej, 328-stronicowy raport wskazuje także na odpowiedzialność rosyjskich kontrolerów lotu. Smoleńsk nie był właściwie przygotowany do przyjmowania lotów - wskazuje raport. "Wysokość wielu drzew przekraczała dopuszczalną" i przysłaniały załogom światła lotniska. Podkreślono, że działała tylko część świateł. Rosyjskie tzw. karty podejścia do smoleńskiego lotniska były nieaktualne.

Brak samodzielności, unikanie odpowiedzialności, brak decyzji o konieczności zamknięcia lotniska z uwagi na złą pogodę i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu Tu-154 - tak raport ocenia pracę kontrolerów lotów ze Smoleńska. Według raportu unikanie odpowiedzialności, brak efektywnej współpracy oraz należytego wyszkolenia, przeciążenie zadaniowe tworzą wspólny mianownik - i dla załogi Tu-154M, i personelu na wieży.

Według raportu nikt na wieży nie zareagował na niewłaściwe położenie samolotu względem ścieżki i osi pasa. "Kierownik strefy lądowania przekazywał załodze informacje o prawidłowym położeniu +na kursie i na ścieżce+, co mogło upewniać załogę o poprawnym wykonywaniu podejścia i nie stanowiło ostrzeżenia o konieczności natychmiastowego odejścia na drugi krąg" - głosi raport.

Z raportu wynika, że na wieży "panowała atmosfera dużego napięcia emocjonalnego, a jej kulminacja następowała w czasie podejść do lądowania kolejnych samolotów". Zdaniem raportu kierownik lotów Paweł Plusnin "nie był w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie ocenić sytuacji", a jego rolę stopniowo przejmował płk Nikołaj Krasnokutski, który "czynnie ingerował w proces kierowania lotami". Narastająca atmosfera wysokiego napięcia emocjonalnego oraz niski poziom asertywności wobec przełożonych nie pozwoliły Plusninowi na niezależne podejmowanie decyzji, a - zdaniem raportu - w panujących warunkach "mógł wystąpić do przełożonych z inicjatywą zamknięcia lotniska po drugim nieudanym podejściu samolotu Ił-76".

"Prawdopodobnie istotną motywacją wszystkich osób zaangażowanych w proces decyzyjny było uniknięcie odpowiedzialności za zmianę pierwotnie opracowanego planu. Doprowadziło to nie tylko do braku decyzji o zamknięciu lotniska, ale miało bezpośredni wpływ na proces kierowania lotami" - głosi raport.

Z raportu wynika, że to "strona rosyjska stwierdziła, że wariant osobnych wizyt premiera i prezydenta RP byłby najbardziej korzystny". 6 kwietnia funkcjonariusze BOR, którzy mieli dokonać rekonesansu lotniska, nie zostali na nie wpuszczeni przez ochronę. Ambasada RP w Moskwie nie została jednak powiadomiona o tym zamiarze i nie mogła wystąpić do strony rosyjskiej o zgodę na wejście.

Po przedstawieniu raportu kierowana przez Millera Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego zakończyła prace. Prawdopodobnie w kwietniu, zarządzeniem premiera Donalda Tuska, formalnie powołany zostanie zespół, którego głównym zadaniem będzie wyjaśnianie opinii publicznej materiałów zgromadzonych w toku prac. Pracami zespołu pokieruje Maciej Lasek (b. członek komisji Millera), który przewodniczy podlegającej resortowi transportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych.

Dowiedz się więcej na temat: katastrofa w Smoleńsku | komisja Millera

Reklama

Reklama

Reklama

Reklama

Strona główna INTERIA.PL

Polecamy

Rekomendacje